空き地・空き家情報入力フォーム

申込者情報
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物件所有者との関係※必須
性別	男女
生年月日	年　月　日
住所※必須	郵便番号(※) 都道府県(※) 市区町村名(※) 町名番地(※) 建物名・部屋番号
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ご連絡希望日時	月火水木金土日～
所有者の所有形態	単独共有
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対象物件情報 ※各店舗の商圏エリアのみが対応となります。
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表札名
物件種別	戸建てマンション土地
築年数	年
駐車場	ありなし
庭	ありなし
契約状況
電気	契約中契約停止中
水道	契約中契約停止中
ガス	契約中契約停止中
火災保険	契約中契約無
申込内容
お申込みプラン※必須	スタンダードプランライトプラン
オプションサービス	郵便物の転送報告書の発送
ご希望の開始月	月から開始希望
看板設置	希望する希望しない
備考

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